Capitation vs. Servicegebühr

Kapitulation und Gebühr für Service (FFS) Es gibt verschiedene Zahlungsarten für Gesundheitsdienstleister. In der Kopfpauschale erhalten Ärzte für jeden Patienten, den sie sehen, einen festgelegten Betrag, wohingegen FFS die Ärzte entsprechend den Verfahren zur Behandlung eines Patienten bezahlt. Beide Systeme sind im US-Gesundheitssystem weit verbreitet, aber FFS ist im letzten Jahrzehnt rückläufig.

Vergleichstabelle

Vergleich der Vergütung im Vergleich zur Gebühr für Serviceleistungen

Kapitulation	Servicegebühr
Zahlungsart	Eine feste Pro-Kopf-Zahlung, die periodisch von einer verwalteten Versorgungsgruppe (als HMO) an einen medizinischen Dienstleister (als Arzt) geleistet wird, im Gegenzug für die medizinische Versorgung von eingeschriebenen Personen	Keine festen Zahlungen Die Anbieter stellen die erbrachten Leistungen in Rechnung und werden für jeden Dienst nach vorher festgelegten Tarifen bezahlt.
Risiko übernommen von	Gesundheitsdienstleister (Ärzte, Krankenhäuser)	Zahler (Versicherungsgesellschaften)

Inhalt: Kapitulation gegen Gebühr für Service

• 1 Funktionsweise von Kopf- und Servicegebühren
  • 1.1 Capitationssysteme
  • 1.2 Gebührensysteme
• 2 Anwendung
• 3 Auswirkungen auf die Gesundheitsqualität
  • 3.1 Das gemischte System von Medicaid
• 4 Referenzen

Funktionsweise von Kopf- und Servicegebühren

Das traditionelle System der Gesundheitsfürsorge ist das Honorar. Ein Patient besucht einen Arzt oder eine medizinische Einrichtung, wird bewertet und behandelt und bezahlt, was getan wurde. Die Kapitulation entsteht als eine Form der Versicherung für Personengruppen, mit der Absicht, die Exposition (Risiko) der Gesundheitsfürsorge zu verbreiten, wodurch die durchschnittlichen individuellen Kosten pro Patient gesenkt werden. In den USA basiert die Krankenversicherung, die ohne private Versicherung bezahlt wird, hauptsächlich auf FFS. Die Krankenversicherungspläne, einschließlich der nach dem Affordable Care Act geschaffenen Pläne, basieren hauptsächlich auf der Kapitaldeckung.

Kapitulationssysteme

Im Rahmen eines Kapitulationssystems erhalten Gesundheitsdienstleister (Ärzte) einen festgelegten Betrag für jede diesem Arzt oder dieser Gruppe von Ärzten zugewiesene Person, unabhängig davon, ob die betreffende Person Pflegezeit in Anspruch nimmt oder nicht. Beispielsweise kann einem Kinderarzt pro Monat für jedes der 120 Kinder, die unter seiner Obhut stehen, 30 US-Dollar gezahlt werden, auch wenn der Arzt in einem durchschnittlichen Monat möglicherweise nur 35 bis 40 von ihnen (35 bis 40 Besuche) sieht. Mit anderen Worten, der Arzt erhält im Durchschnitt pro Monat etwa 90 US-Dollar pro Besuch.

Die Höhe der Vergütung basiert auf der durchschnittlich erwarteten Inanspruchnahme des Patienten im Gesundheitswesen (für Patienten mit umfangreichen oder komplizierten Krankengeschichten wird eine höhere Vergütung gezahlt). Weitere Faktoren, die berücksichtigt werden, sind Alter, Rasse, Geschlecht, Beschäftigungsart und geografischer Standort.

Das Kapitulationssystem bietet sowohl Anbietern (Ärzten, Krankenhäusern) als auch Zahlern (Versicherungsunternehmen) finanzielle Sicherheit in Bezug auf die Betreuung. Anbieter gehen davon aus, dass mehr Patienten als erwartet krank werden und Pflege benötigen. Im Falle eines pädiatrischen Beispiels kann es vorkommen, dass eine Grippe unter den Patienten des Arztes drei oder vier Mal in diesem Monat 55-60 Kinder sieht, insgesamt also mehr als 200 Besuche, für die gleiche Zahlung durchschnittlich ungefähr 18 $ pro Besuch.

Fee-for-Service-Systeme

Wie der Name schon sagt, werden FFS-Zahlungen auf der Grundlage von Rechnungen für erbrachte Dienstleistungen geleistet. Bei diesem System haben weder der Gesundheitsdienstleister noch der Zahler Gewissheit über die medizinischen Kosten. Das Risiko von Kostenüberschreitungen, die dadurch entstehen, dass mehr Menschen als erwartet gesundheitsbedürftig sind, wird vom Zahler (Versicherungsunternehmen) und nicht von den Leistungserbringern übernommen.

Um das Beispiel des Kinderarztes fortzusetzen, bezahlt ein FFS-Plan dem Arzt die Leistungen, die für die Betreuung aller Kinder erforderlich sind. Einige erfordern möglicherweise nur 1-2 Tests, während andere mehrere Tests, Verfahren und Nachsorgeuntersuchungen erfordern. Die projizierten Kosten pro Patient können daher von wenigen Dollar bis zu Hunderten oder sogar Tausenden von Dollar variieren.

Anwendung

Im letzten Jahrzehnt wurde die Kapitulation zur bevorzugten Form der Bereitstellung von Gesundheitsleistungen für medizinische und gesundheitliche Pläne. Medicaid verwendet seit den 70er Jahren die Kapitulation als Basissystem, obwohl Aspekte des Plans, wie z. B. psychische Behandlungen und Zahnpflege, als FFS erhalten blieben. Große Versicherungsgesellschaften haben sich von FFS-Systemen zurückgezogen, weil die steigenden Kosten für Labortests, Diagnoseverfahren und Medikamente den Gewinn stark einschränkten.

Auswirkungen auf die Gesundheitsqualität

FFS-Programme werden in Publikationen des Gesundheitswesens wie Modern Health Care und Managed Care ausführlich behandelt und gelten als "überhöhte Kostensysteme", da sie Ärzte dazu anhalten, eine größere Anzahl von Tests und Verfahren anzuordnen. Der grundlegende Anreiz (für Gesundheitsdienstleister) im FFS-System besteht darin, mehr Zahlungsmöglichkeiten zu generieren, als sich auf das zu konzentrieren, was der Patient wirklich braucht. Für die Ärzte in diesen Systemen ist die Begründung, dass sie alles tun, um Patienten zu helfen und mit Tests und Verfahren "auf Nummer sicher" zu gehen. Ärzte weisen auch auf medizinische Fälle von Amtsmissbrauch und hohe Schadensersatzansprüche hin, um sicherzustellen, dass sie alles getan haben, um ihren Patienten zu helfen. Dies wird als "defensive Medizin" bezeichnet.^{[1] [2]}

Eine Studie des Health Research and Education Trust aus dem Zeitraum 2011-2012 ergab, dass die Qualitätsqualitätsmessungen (QLM) bei Patienten mit psychischer Gesundheit während und nach der Behandlung in verwalteten Gesundheitssystemen (Kapitulationssystemen) höher waren als in FFS-Systemen. Obwohl die anfänglichen Behandlungskosten in etwa gleich waren, gab es einen signifikanten Unterschied bei den Nachuntersuchungskosten und weiteren erweiterten Behandlungskosten, da die Patienten unter den Kopfsystemen 22% niedrigere Behandlungskosten aufwiesen als diejenigen in den FFS-Systemen. Die Patienten in den Kapitulationssystemen berichteten von einem durchschnittlichen QLM von 19% bis 28% und die Angehörigen der Gesundheitsberufe waren um 26% zufriedener mit der Versorgung, die sie nach den Richtlinien des Kapitulationssystems leisten konnten.

Einige Patienten betrachten FFS-Systeme jedoch als nützlich, da sie ein breiteres Spektrum an Gesundheitsleistungen erhalten. Die Tendenz dieser Systeme besteht jedoch darin, Tests und Verfahren vorab zu genehmigen, was zu Verzögerungen bei der Patientenversorgung führt. Für Patienten sind diese Verzögerungen anstrengend und schaffen mit ihrem Gesundheitsplan oder Versicherer ein kontraproduktives Umfeld.

Ein weiterer Kritikpunkt der FFS-Systeme besteht darin, dass sie spätere Eingriffe in die Gesundheitsfürsorge fördern und Präventivmaßnahmen zugunsten größerer und rentablerer Bemühungen (für Ärzte) vermeiden oder herabsetzen, wenn die Gesundheit des Patienten ausfällt. Privatunternehmen sind jedoch nicht auf Vorsorge ausgerichtet, da diese Gesundheitsanstrengungen als weitgehend außerhalb der direkten Gesundheitsfürsorge betrachtet werden.

Von Ärzten im Gesundheitswesen werden Kapitulationssysteme kritisiert, weil sie sich mehr auf die Quantität der Gesundheitsfürsorge konzentrieren, d. H. Mehr Patienten durch das System bewegen, als auf die tatsächliche Qualität der Gesundheitsfürsorge. Da die Kopfpauschale eine feste Gebühr pro Monat (oder Trimester) entrichtet, wird den Patienten grundsätzlich eine kostengünstige Möglichkeit geboten, ihren Arzt so oft zu besuchen, wie sie es für notwendig halten. Einige Kapitulationssysteme setzen Grenzen für Patientenbesuche oder medizinische Eingriffe (Hausbesuche oder Anstaltsbesuche), aber weder für Ärzte noch für Patienten sind diese Grenzen wirklich hilfreich.

Kapitulationssysteme in Organisationen des Gesundheitsmanagements und andere ähnliche Gesundheitspläne senkten häufig die Kosten, indem sie Patienten "Kirschen pflücken". Ihr Fokus lag auf der Auswahl gesunder Menschen und den Patienten, die an dem Plan teilnehmen möchten, eine niedrigere Gebühr. Oder wenn ein Patient plötzlich eine Erkrankung entwickelt, die erhebliche medizinische Kosten erfordert, würde der Plan oder der Versicherer die Deckung für diese Person einstellen (vor Änderungen, die durch den Affordable Care Act eingeführt wurden)..

Medicaids gemischtes System

Durch die Kombination von Basisleistungen und FFS-Zahlungen für weniger benötigte Gesundheitsleistungen kann Medicaid die Betriebskosten senken und die wachsende Anzahl von Patienten absorbieren, die seit der Baby-Boomer-Generation (der größten Bevölkerungswachstumsperiode in der Geschichte der USA) gestiegen sind. Capitation fördert die präventive Gesundheitsfürsorge einschließlich häuslicher Dienste, während die begrenzten FFS-Behandlungen Kostenanalysen und Anpassungen zwischen Ärzten, Leistungserbringern und Medicaid ermöglichen.

Verweise

• Wikipedia: Kapitulation
• Wikipedia: Dienstgebühr